Terapija hipertireoidoze u trudnoći i tokom dojenja
Jedno od najdelikatnijih stanja u lečenju hipertireoidizma je trudnoća. Cilj terapije tokom trudnoće je kontrola hipertireoidizma majke uz najmanji rizik za hipotireoidizam ili hipertireoidizam fetusa. Hipertireoidizam se javlja u 0.1-0.4% svih trudnoća, a od toga 85% slučajeva ima Grejvsovu bolest (GB). Najveća aktivnost GB tokom trudnoće se viđa u prvom trimestru i nakon porođaja, te se u tim periodima najčešće može otkriti novonastala GB, pogoršanje stabilnog toka na terapiji ili recidiv bolesti. Osnovna terapija tokom trudnoće su tionamidi, koji obezbeđuju sličnu brzinu normalizacije tireoidne funkcije majke: propiltiouracil (PTU) za 7 nedelja, a metimazol za 8 nedelja lečenja. Međutim, zbog većeg vezivanja za albumine i manjeg transplacentalnog prelaza, PTU je tradicionalno lek izbora u trudnoći. Nešto novije in vitro studije pokazuju da je transfer oba leka kroz placentu sličanIpak, treba imati na umu da oba leka mogu predoziranjem uvesti fetus u hipotireoidizam, te je neophodno pridržavati se osnovnih načela tokom lečenja hipertireoidizma trudnice. Ona se odnose na kliničko praćenje i majke i ploda tokom trudnoće.
Frekventnost određivanja tiroidnih hormona trudnice pre svega treba da je veća, optimalno na dve do četiri nedelje, radi postizanja bolje kontrole tiroidnog statusa. Iako se najčešće savetuje određivanje slobodnog tiroksina (T4) u serumu, u situacijama kada proizvođač pribora za određivanje ovog hormona ne daje preporuke za normalne vrednosti u trudnoći, neki autori smatraju da bi odrđivanje i praćenje ukupnog T4 moglo da obezbedi bolju kontrolu hipertireoidizma. Ciljne vrednosti ukupnog T4 u serumu postignute najmanjom dozom korišćenog tireosupresiva su u gornjoj trećini normalnog opsega do lako povišenih za trudnoću. Vrednosti tiroksinemije koje se smatraju normalnim u trudnoći su 1.5 puta više od uobičajenih referentnih. Ciljne vrednosti za slobodni T4 su u gornjoj trećini normalnih vrednosti. Razlozi zbog kojih su izabrane ovakve ciljne vrednosti hormona leže u činjenici da je vrpčani slobodni T4 neonatusa u 95% slučajeva normalan kada se vrednosti slobodnog T4 majke kreću u gornjoj trećini normalnog opsega ili su lako povišene. U slučaju da je majčin slobodni T4 u donjim trećinama normalnih vrednosti, 36% neonatusa ima niži slobodni T4, a kada je ispod normalnih vrednosti 100% neonatusa ima nizak slobodni T4. Osim majke, tokom trudnoće neophodno je praćenje razvoja fetusa, kao i eventualno praćenje tiroidne funkcije fetusa.
Ultrazvučni pregled fetusa u 26-28. nedelji može da bude informativan kao indirektni pokazatelj tiroidne funkcije fetusa ili efekata tionamida koji prelaskom placente utiču na plod. Na osnovu postojanja strume i promene frekvence srca fetusa može se pretpostaviti da se radi o hipotireozi fetusa ili hipertireozi, ukoliko su i TSH receptorska antitela majke povišena. Zbog toga se savetuje određivanje ovih antitela do 26. nedelje trudnoće, a radi procene rizika za fetus. Ukoliko postoje indicije da se radi o povećanju tiroidne funkcije ploda može se odrediti TSH i T4 na rođenju iz krvi pupčane vrpce. Osim posledica koje nekontrolisana hipertireoza može imati na trudnoću, poremećaj funkcije tiroidne žlezde ploda može takođe rezultiati u ozbiljnim posledicama. Osim pojave strume u hipotireoidizmu, ponekad i velike da izazove kompresiju na disajne organe, nedostatak tiroidnih hormona dovodi do poremećaja neurokognitivnog razvoja. Ovaj poremećaj rezultira u smanjenju globalne inteligencije, smanjenje memorije i izmene temperamenta.
Lečenje hipertireoidizma majke tokom laktacije je dugi niz godina bilo predmet polemika među tiroidolozima. Međutim, poslednjih godina je dokazano da se PTU u mleku nalazi u zanemarljivim koncentracijama koje ne mogu dovesti do promene funkcije ploda te su i preporuke Američke pedijatrijske akademije da se tionamidi mogu bezbedno uzimati. PTU se u mleku nalazi <0.1% unete doze pa se preporučuje kao bezbedniji. Koncentracije metimazola u mleku su slične kao i u serumu majke, ali unet u malim dozama ne utiče značajno na tiroidnu funkciju i psihofizički razvoj deteta prema najnovijim studijama. Ipak, uzimanje doza metimazola većih od minimalnih za održavanje normotiroksinemije, zahteva praćenje nivoa tiroidnih hormona i u serumu deteta, što čini PTU poželjnijim izborom. Merenje T4 i TSH na 4 nedelje tokom dojenja savetuje se samo za decu majki na višim dozama metimazola, više od 15 mg. Prema brojnim anketama u svetu, lekari često ipak savetuju majke da ne doje ili ređe da ne uzimaju tionamida tokom dojenja. To može govoriti u prilog očuvanih predrasuda prema ovim lekovima, ili potrebi za još čvršćim dokazima o njihovoj bezbednosti.
